……………………………
(miejsce i data)

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym ja, ……………………………………………………, legitymujący się dowodem osobistym o numerze ……………………… właściciel ……….……… sztuk akcji spółki ……………..…………… z siedzibą w …………………., udzielam pełnomocnictwa Stowarzyszeniu Inwestorów Indywidualnych z siedzibą we Wrocławiu do reprezentowania oraz wykonywania prawa głosu z akcji spółki będących moją własnością na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki ………..……. mającym rozpocząć się w dniu ………………… a także do dokonywania wszelkich innych czynności, do których byłbym upoważniony osobiście. 

Pełnomocnictwo niniejsze jest ważne do zakończenia Walnego Zgromadzenia i zawiera w sobie nieograniczone prawo substytucji.

…………………………
(podpis)

Autentyczność podpisu mocodawcy potwierdzam

………………………